La historia clínica es un documento privado en el cual se registran de manera cronológica todos los procesos asistenciales del paciente.
La historia clínica es un documento clínico y obligatorio para todo paciente, en el cual se registra tanto su condición de salud como los diferentes tratamientos médicos que ha recibido. Dicho documento es privado por eso debe manipularse con total reserva por parte de todo el personal de la institución de salud.
La historia clínica de un paciente incluye todos aquellos documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y evolución clínica de un paciente. Dichos documentos surgen de la necesidad de dejar constancia de la información obtenida en todos los procesos realizados por el servicio de salud.
Una historia clínica debe contener los documentos concernientes a los procesos asistenciales que ha requerido el paciente, con los datos y la identificación de los médicos que han intervenido, con el propósito de lograr la mayor integración posible de la documentación clínica del paciente.
Además de la identificación de los médicos que han intervenido en el proceso asistencial, la historia clínica también debe incluir todos los datos que se consideren relevantes para identificar el estado de salud del paciente, como por ejemplo la autorización de ingreso, el informe de urgencia, la exploración física, la evolución, las órdenes médicas, etc.
La finalidad de incluir todos los procesos asistenciales sanitarios del paciente en su historia clínica consiste en facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos los datos que le permitan al profesional médico el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud de una persona.
Toda la documentación de la historia clínica debe estar ordenada de manera secuencial, bajo criterios de unidad y de integración a fin de facilitar el conocimiento del paciente por parte de los profesionales médicos. Por eso es importante que cada institución médica archive las historias clínicas de los pacientes de manera adecuada. Para ello lo ideal es utilizar un soporte que garantice además de seguridad, su correcta conservación y practicidad para acceder a la información.
Hasta aquí hemos visto qué es una historia clínica y cuáles son los principales documentos que debe incluir. Si te gustaría aprender mucho más sobre la gestión de documentos en las instituciones médicas como hospitales, clínicas y sanatorios, te invitamos a realizar el curso de Secretariado Médico a distancia.
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